医疗损害责任纠纷案中，医疗机构及其医务人员（以下简称医方）是否存在过错、过错与损害结果间的原因力参与度，以及陈述书的撰写等问题是律师办案经常要面对和处理的实务难点。医疗损害责任认定，综合了病理学、医理学、药理学、护理学诸方面的理论知识，具有极高的专业性和特殊性，对律师办案提出了挑战。

笔者结合医患纠纷案的实践体悟，试就如何衡定医方是否存在过错、如何撰写陈述书，以及尸检中应注意的问题进行探讨、分享，希望对律师同仁办理相关案件有所帮助，同时为建立良好的医患关系贡献微薄的力量。

一、衡定医务人员过错须遵守的四大原则

（一）医务人员是否尽到合理的注意和勤勉义务

医务人员是以医学为特定职业的专业人士。早期的普通法对所有“专业人士”有三项基本要求：一是掌握必要的技能，这是资质要求；二是尽到合理的关注和勤勉义务，这是主观注意状态要求；三是做到忠诚老实和公正，这是职业道德和忠实义务要求。国际上早期形成的这些法律精神，后来都被各国有关专业部门吸收到行业行规中，例如，国家卫生健康委员会发布的《医疗质量安全核心制度要点》（也称“十八项医疗核心制度”）。实践中，如何界定达到“合理的关注和勤勉”是难点。

笔者总结法律实务经验，认为可以从以下三方面考察：

1.符合医疗专业客观实际的平均水准。即按一个中等资质和中等执业能力的医护人员标准衡量。

2.与当时的医疗水平相适应的诊疗标准。《中华人民共和国民法典》第1221条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

为便于理解，笔者借用19世纪英国法官林德利“看家狗与猎犬”的比喻进行说明。即假若百年前，“合理的关注和勤勉”是“看家狗”尺度，则今天衡量的标准应是“猎犬”尺度。

笔者受理过一起患者因脑出血住院8天突然病情加重而亡故的医疗纠纷案。患者入院之初脑出血即被止住，转入常规治疗。若按“看家狗”尺度，医方无过错。但按“猎犬”尺度，医方未进一步查明病因，怠于完善医疗方案即有错。

再如，患者因左股骨骨折入院，医方行手术治疗一案。术前，医方知悉患者已77岁且有19种疾病在身，尤其有左小脑海绵状血管瘤病史，但医方仍坚持行全身麻醉手术。患者术中出现严重过敏，导致其神经失常，瘫痪近1年后亡故。该案例中，按中等资质和中等执业能力的医护人员标准衡量，面对患有多种疾病的高龄患者，忌行麻醉术是常识。上述两则案例，医方未尽到合理的关注和勤勉义务，过错显而易见。

3.确立按医学活动特点制定医疗方案兼顾患方利益保护的标准。人体结构复杂，所患疾病类型多样、病情错综复杂，医方在进行诊治时，不可避免掺杂主观判断。若苛求医方超出与当时医疗水平相适应的诊疗标准，容易加剧医患双方矛盾，阻碍医学发展。所以，只需辨别医方执业时，主观上是否尽到了合理的注意和勤勉义务，尽量与社会大众对医方的合理期望值相符，保证患者利益最大化即可。

（二）医疗方案的风险是否全面、充分地告知患方

通常情况下，医务人员进行手术前，都会采用适合患者病情的、可行性高的方案，或是当下医学界普遍认为适合该类患者的首选方案。但是，患者病情、体质各有不同，不可能有统一的、固定的医疗方案和模式。如同样患胃癌，既可手术切除，也可通过靶向、放疗、化疗等方式治疗。

作为医方，需要充分比较各种医疗方案风险及预后效果，并向患方据实说明。选择哪种医疗方案，最终决定权应在患方。但在实践中，大多数病历都是医方事先拟定好的“格式文本”，没有替代医疗方案的告知内容，这就使得患方完整的医疗风险知情权流于形式。而当医患纠纷发生后，如此流于形式的“告知”又成了医方抗辩患者知情权、同意权的“挡箭牌”，患者及家属不能接受，也就在情理之中。这在笔者经办的医疗损害纠纷案中几无例外。

笔者必须强调的是，医疗方案的风险是否全面、充分地告知患方，既检验医务人员是否尽到与当时的医疗水平相适应的诊疗义务，也影响审判机关判断患方是否真正知悉了风险才同意签字的真实意思表示。目前，诸多医患纠纷产生，根源就在于此。可以这么说，医方替代医疗方案和拟推荐的医疗方案告知越充分、越完整，患方知悉的医疗风险就越充分、越全面。即使最终结果不如愿，由于患方已深深感知到了医方的主观心理状态是勤勉的、负责的，医方已经尽力了，自然会消除患者及其家属的怨愤和对抗情绪，减少医患纠纷。

（三）普通诊疗医方是否尽到必须提示义务

在门诊检查治疗中，医方未按诊疗技术规范要求，及时提示患者需做特殊检查、特殊治疗，也是导致患者受到损害的要因之一。如在一起38岁孕妇产下患有唐氏综合征婴儿的案件中，该孕妇一直在某医院做常规检查，未发现胎儿异常。但医院竟一直未按《产前诊断技术管理办法》及《中华人民共和国母婴保健法》的相关规定，提示该孕妇必须做唐氏综合征相关检查诊疗，使其失去终止妊娠的良机，致使该孕妇生育健康婴儿的愿望落空，且其今后养育唐氏综合征患儿也将付出巨大艰辛，精神、物质都蒙受了重大损失。

妇幼保健院医务人员是医疗领域内的专业人士，负有依法依规保障全社会育龄夫妇优生重任。推而广之，全社会对包括妇幼保健院在内的各医院医师的医学专业性、诊疗技术，都一贯地赋予了高度信赖。这种信赖，上升到法律即为诚信原则。落实到医疗职业中，就体现在执业活动时的勤勉和诚信，一旦违反即构成过错。因此，确立医方提示观念，是衡定医疗各科专业人士是否恪守医疗技术规范的重要切入点。

（四）疑难杂症是否彻查病因并组织专家会诊

《医疗质量安全核心制度要点》对患者的会诊，疑难杂症，急、危、重症，术前及死亡病例讨论等都作了周全的规制设计。立规者本意是既要发挥专业医师的专业长项，还要集各专业专家的共同智慧，对凡需检查、会诊的患者必须按该制度进行，力求避免所有意外情况，使治疗达到理想效果。但实务中，该规范的执行仍存在一些问题，主要体现在术前、诊疗全程、术后三个层面上。

1.术前。检查、会诊、讨论不充分，或淡漠、忽略多学科会诊。如前述的高龄患者，医方明知其患有多种疾病，却既未做进一步检查，也未组织专家会诊，未对其行全身麻醉术的必要性，以及术中、术后、预后可能发生的风险和应对预案进行讨论。凭此即可断定，医方的过错在损害结果的造成中起着重要作用。

2.诊疗全程。疏于查明病因，忽视多学科会诊，漠视可能发生的不良后果。如前述脑出血病例，患者经对症常规治疗至第八天头痛忽然加剧，急转至他院，该院诊断为“脑内出血，脑疝”，急性脑内血肿清除术，患者很快亡故。后经省医学会专家组鉴定，得出鉴定意见：医方对缺乏常见脑出血病因不明的患者，未进一步及时查明出血原因，未及时请神经外科会诊，未及时完善医疗方案，未告知脑出血加重、再发的可能，对术中风险评估存在不足，医方有过错。

该鉴定意见揭示出诊疗程序上的一条规则，即医院应及时对患者彻查病因，尽快组织会诊，充分讨论术中风险，及时作出应对预案。该规则应贯穿诊疗全过程，倘若忽略或漠视，即可推定医方存在过错。

3.术后。漠视患者术后出现的诸多不良症状，抛弃专家会诊，致损害后果不断扩大、加重。如某医院对乙某行“右桡骨远端骨折固定术”后，致其右腕固定钢板正中神经损伤，从而诱发全身循环系统并发症一案。术后两天，患者右手臂僵硬、疼痛难忍，逐步发展到耳鸣、牙齿松动，畏冷畏寒；右小腿血栓，胸闷、早搏、腰椎及性功能严重障碍等不断加重的痛苦。在患者住院的120天时间里，医方未进行会诊找出术后出现不良反应的因由并及时施以缓解措施，而是漠然处之。这是一件典型的因疏于执行《医疗质量安全核心制度要点》规定的18项医疗核心制度，而造成的比较严重的医疗损害案件。

二、撰写陈述书应遵循的四个原则

陈述书是医患双方应鉴定机构要求提供，用来阐述自己观点的书面材料。实践中无统一格式。陈述书一般应包括诊疗事实和患方观点两部分，基本要求可以概括为：“一清、一明、二忌”。

“一清”，即把诊疗过程和患方亲历感知的事实写清楚。

“一明”，即把医方的诊疗行为可能造成患方损害结果的观点亮明白。

“二忌”，即忌无视或忽略病历载明的相关诊疗记录；忌将无诊疗资料和其他证据证明的事实作为患方观点，或患方观点与诊疗事实相矛盾，不能逻辑自洽。

之所以作这样的要求，是因为诊疗行为与损害结果之间的因果关系，最终是由医学鉴定专家根据诊疗资料，从病理学、医理学、药理学、护理学等角度分析，判断因果的发生、发展及其转归机制来决定的。

陈述书的作用是在医患双方与鉴定专家之间架起一座桥梁，提请专家注意医患双方的观点与该病例已知的诊疗事实和临床病理、医理、药理等转归机制是否与鉴定专家的判定吻合，使鉴定机构出具的鉴定意见尽可能接近客观与公正。可见，陈述书的作用不可小觑。

鉴于此，笔者归纳撰写陈述书应遵循的四个原则。

（一）诊疗资料是基石

诊疗资料承载着医方诊疗行为与患方患病情况及预后效果的全部信息，是法院分析、判定医疗行为是否存在过错的重要依据。因此，诊疗资料和患方在临床上的种种反应状态，成为陈述书撰写时应遵循的“一条轨道上的两根铁轨”，缺一不可。如前例中的乙某，术前，医方对其进行全身检查，均为正常；可术后乙某却出现种种痛苦反应。乙某的这些状态大多被记录在护理记录和住院志上，这是陈述书必须陈述的内容。

值得讨论的问题是：患者亲属在陪护期间拍摄患者术前、术后的录音、录像或与医师的通话录音，能否作为诊疗资料？拙见以为，它可以作为诊疗资料的“辅助资料”。因为它真实客观地记载了患者的情况，完全可以作为患方陈述的佐证，也能作为鉴定专家分析判断因果关系的证明资料。

（二）因果关系是核心

所有医疗损害的不良反应都是患方临床状态的外在表现。但究系何因，是疾病本身、患方体质，还是医方诊疗行为不当，比如，检查不充分，未尽谨慎注意义务，术前预案、术后风险评估不足等，在这些可能存在的“多因”中，医疗过错行为在损害结果中所占比例多少，最终的意见由医学鉴定组作出。

患方代理律师要关注的，也是须向鉴定专家陈述的，就是医方的诊疗行为可能引发患者不良反应的事实，该事实或许正是造成该医疗损害后果的近因。而这个近因，又正是罗马法原因理论中强调的“实质性利益变化（或称变动）关系”在个案中产生诉和诉权的法律关系的基础。倘若偏离这个基础，所有诉和诉权的正当性原因便无从谈起。律师要全面地关注这一近因和与该近因紧密关联的全部事实，并把它完整地陈述给鉴定专家。这才是陈述书所要侧重表达的核心内容。

（三）知悉诊疗规制是准尺

为保障医疗质量与医疗安全，卫生行政管理部门从诊疗技术层面作出了诸如《产前诊断技术管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等规范性文件。了解并熟知这些规定是办案律师的重要工作内容。它们既是衡定医方诊疗行为状态是否合规的准尺，也是律师出具有质量的陈述书的有效保证。

（四）聚焦是技巧

一个物理小试验告诉人们，将一面凸透镜平放在阳光下，即会聚现一个热光点，继续聚焦，这个光点会很快将下方的易燃物点燃。基于同样的道理，一份患方陈述书若能紧紧聚焦在医方诊疗行为与损害结果之间存在的因果关系这一点，并让这二者处在一个合乎逻辑的自洽状态上，则这一状态便一定是该医疗损害案件的“热光点”。律师撰写陈述书时要始终如一地对其聚焦、再聚焦，才有可能让存在过错的医方承担应负的法律责任。

如前述脑出血病例。入院时，医方要患者“绝对平卧静养”。而当患者头痛剧烈时，医方却用轮椅将患者从四楼病房移出，穿过场院推向另一幢CT楼查病因，来回上下奔跑四趟。后又催促家属深夜转到50余公里外的另一家医院，路途遥远加上路况较差，救护车颠簸剧烈，患者终因脑出血加重，又错过最佳抢救时间，于数小时后亡故。

这充分反映出医方在及早查明病因、组织会诊、应对风险预案等诸多方面都违反了诊疗规范。患方代理律师的陈述书紧紧聚焦这几点，其后被鉴定专家采纳、被法院认定，就顺理成章了。

三、与尸检相关的几个问题

尸检也称尸体解剖，目的在于查明死因，或进一步探明医方诊疗行为与死亡结果之间的因果关系。

关于尸检，需要注意以下几个问题：

一是是否所有死亡患者都必须进行尸检？答案是否定的。是否需要进行尸检应视具体案情而定，当死因已被第三方医院确认，且该院此前已对该患者作了相关检查和治疗并持有充分的医疗病理资料就无需再尸检。如前述脑出血病例即属此类。

二是未尸检可否进行医疗事故鉴定？答案是可以。患者出院回家治疗一段时日后亡故，后进行火化，但其家属认为患者的死亡是因为医方此前治疗出现重大过错，遂提供患者住院期间的全部诊疗资料，申请医疗事故鉴定。医学会经审查认为，虽未进行尸检，但对此前医方诊疗是否有过错仍可作文证审查鉴定。

三是死因不明，医患双方有争议，相持不下，可否进行尸检？答案是可以。此时尸检已为必要，应立即尸检为宜。

四是尸检提起方，无论是患方、医方还是双方，代理律师在做好患方亲属风险预判工作的同时，还须问明亡者部分组织或器官应否留取，征得其同意后方可留取；同时应就保持逝者外形完整、解剖费用承担等事宜与死者家属商妥。

五是诉讼期间，正在等待鉴定结果的患者亡故，代理律师应立即报告人民法院并转鉴定机构进行尸检，同时征询亲属意见。严防疏忽于万一，否则徒增额外之累。

任何一起医疗损害纠纷，背后都是受到侵害的生命健康权。患方及其代理律师为受到侵害的法益而提起的医疗损害之诉，既是对生命健康权法益的捍卫，也是对医方诊治过程中不当行为的有效矫正。但矫正还远远不够，使医疗损害纠纷逐渐减少，构建和谐医患关系才是目的。

欲达彼岸，当前我们仍面临诸多尚待解决的问题。比如，医疗损害鉴定时间过长；医学鉴定专家队伍严重不足；医疗事故与医疗损害分流鉴定程序冗杂、费时；诊疗资料作假与故意记载不全、调取难等。要彻底解决和根治这些问题，一方面有赖于医疗队伍的整体素质提升，另一方面也有赖于每个人权利意识的提高，更有赖于国家医改政策和相关法律制度的完善。

（本文作者系浙江几道律师事务所律师童宏玺，本文刊载于《法治时代》杂志2024年第1期）